飛蚊症玻璃體切除手術：不同手術醫生的做法有何不同，為甚麼？

為甚麼有些醫生根本不給飛蚊症做手術？

第一個分歧在於理念。大多數飛蚊症是無害的：它們源於玻璃體凝膠正常的老化改變，不會損傷視網膜或視神經，許多人在幾個月內隨著飛蚊沉降、大腦逐漸適應而不再注意到它們。因此，有些視網膜醫生認為，手術的風險雖小卻真實存在，用於一個不威脅視力的問題難以證明其合理性，所以他們很少或從不提供這種手術。

另一些醫生則認為，對少數人來說，持續存在的飛蚊是一種真正的障礙。飛蚊會降低對比度，使閱讀和使用屏幕變得吃力，並帶來相當大的困擾。在新加坡一項針對 266 名因飛蚊就診者的研究中，參與者表示平均願意用剩餘壽命中大約每十年裏的一年來換取擺脫飛蚊。持這種觀點的醫生認為，醫學界過去常常忽視這些患者，而用現代細小器械謹慎地進行手術，可以幫助受影響最嚴重的人。

這種分歧在調查中清楚可見。在 2015 年一項針對美國視網膜醫生的調查中，159 名回覆者中有 25% 表示可能會為飛蚊症做手術，儘管 69% 曾經做過。此前做過飛蚊症手術的醫生，以及每年做大量玻璃體切除手術的醫生，更可能再次提供這種手術。作者總結說，主要障礙是玻璃體切除手術本身的常規風險、擔心患者期望不切實際，以及害怕受到其他視網膜醫生的批評。受邀醫生中只有約 6% 回覆，因此真實比例並不確定。一篇由澳大利亞作者撰寫的綜述持中間立場：許多人的飛蚊並不會一直困擾他們；由於沒有廣泛使用的客觀方法來衡量飛蚊的嚴重程度，往往很難判斷誰會從手術中獲益；手術風險需要仔細權衡。

許多視網膜醫生覺得，隨著器械變得更細、研究也衡量了飛蚊帶來的負擔，飛蚊症手術已經更被接受。唯一公佈了全國數據的國家並未顯示這種手術正在成為常規：在每例手術都有記錄的丹麥，2010 年至 2023 年間飛蚊症手術並不常見，女性中有所減少，男性中保持穩定，作者還指出，關於誰應該接受這種手術並沒有標準指南。對您而言，實際意義在於：建議不做手術的醫生不一定是在輕視您的症狀，提供手術的醫生也不一定是在輕視風險。他們的門檻不同。包括雷射（激光）在內的其他治療方法，可參閱 YAG 雷射（激光）還是玻璃體切除手術治療飛蚊症（英文）和不做手術如何處理飛蚊症（英文）。

每一次飛蚊症手術包括哪些步驟？

飛蚊症手術是一種經睫狀體平坦部玻璃體切除手術，即玻璃體切除手術頁面所介紹的手術。醫生在有顏色的虹膜後方幾毫米處的眼白上放置三個小套管。一個連接灌注管，用液體維持眼球形狀；一個用於導光纖維；另一個用於玻璃體切除探頭，它把凝膠切成細小碎塊，並連同飛蚊一起吸出。手術結束時取出套管。這通常是日間手術，大多數人當天即可回家。

飛蚊症玻璃體切除手術

飛蚊症玻璃體切除手術

陳醫生在玻璃體切除手術中清除玻璃體凝膠及其中的飛蚊。影片為真實的眼科手術畫面。

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無論採用哪種技術，主要的嚴重風險是視網膜脫離和眼內感染。在已發表的系列研究中，大約每 100 例飛蚊症手術中有 1.5 至 2.5 例術後發生視網膜脫離，需要再次手術。這些併發症極少會導致永久性視力喪失。對於仍保留自身晶體的人，最常見的後果是白內障。

下文介紹的各種做法會改變這個流程中的步驟，而正是這些差異，使不同醫生的效果和風險可能不同。目標始終是儘可能安全地把飛蚊從視線中清除。

器械的粗細會不同嗎？

會。器械粗細用「號」（gauge）表示，號數越大，器械越細。較粗的 20 號系統需要縫線，現在已基本被 23 號、25 號和 27 號器械取代，這些器械的切口通常無需縫線即可自行閉合。在最近規模最大的飛蚊症系列研究中，98.9% 的手術使用了 25 號器械。

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目前沒有研究在飛蚊症患者中比較過 25 號和 27 號手術。在其他手術中，一項彙總分析顯示 27 號手術平均約長 4 分鐘，但一項大型隨機試驗發現總手術時間沒有顯著差別。在該試驗中，27 號的切口無需縫線即可閉合的比例略高（97% 對 91%），最終視力相近或略好。27 號探頭更柔軟，在一項實驗室研究中，使其彎曲所需的力約少 40% 至 50%，這一點在精細的膜剝除手術中比在清除飛蚊時更重要。對大多數飛蚊症患者來說，器械號數是較次要的選擇之一，25 號與 27 號玻璃體切除手術治療飛蚊症對兩者作了詳細比較。陳醫生會根據每位患者的具體臨床情況，選用 25 號或 27 號器械。

醫生應該把凝膠從視網膜上分離嗎？

這是不同醫生之間最重要的差異之一。許多飛蚊症患者已經有玻璃體後脫離（PVD），即凝膠後表面已經與視網膜分開，這時就沒有需要分離的部分。如果凝膠仍然附著，通常見於較年輕和近視的眼睛，醫生可以誘發 PVD，用探頭的吸力把凝膠從視網膜上提起；也可以保留附著的凝膠，只切除中央部分的凝膠。

凝膠分離（PVD）視網膜裂孔

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誘發 PVD 的目的，是清除日後可能分離並產生新飛蚊的凝膠。保留附著的凝膠，則可避免手術中牽拉視網膜。證據兩方面都有，也沒有隨機試驗比較過這兩種做法。在一項飛蚊症系列研究中，沒有誘發 PVD 的手術後，術前沒有完全 PVD 的 99 隻眼睛中有 14 隻（14%）出現了新的飛蚊，其中多數選擇了再次手術；而術前已有 PVD 的 179 隻眼睛中沒有一隻出現。復發主要見於保留自身晶體、年輕且近視的男性，作者現在建議對這類眼睛考慮誘發 PVD。另一方面，一項飛蚊症系列研究發現誘發 PVD 時手術中的視網膜裂孔更多，而另一項研究則沒有發現差別。手術醫生應該誘發玻璃體後脫離嗎？詳細介紹了這一選擇。

要切除多少凝膠？

醫生在向眼球邊緣推進的程度上也有差別。有些醫生只切除含有飛蚊的中央凝膠，並有意在周邊留下一圈凝膠，在晶體後方保留 3 至 4 毫米的凝膠墊。另一些醫生則把凝膠切除到更靠近它在視網膜邊緣的牢固附著處，即玻璃體基底部，常常按壓眼球外部使周邊進入視野，有時還會在眼壁上固定一個額外的光源，以便雙手操作。這有時被稱為玻璃體基底部修切。

有限範圍手術的理由是安全。凝膠在周邊與視網膜附著最牢固，在那裏操作可能增加視網膜裂孔的幾率。在一項由醫生報告的 581 例飛蚊症手術的國際調查中，當醫生描述為完全切除玻璃體時，約 15% 的眼睛在手術中發現視網膜裂孔，而切除範圍較小時約為 1%。術後視網膜脫離在各組之間沒有顯著差別，而且這項研究並非隨機分組，因此手術之間的其他差異可能解釋了部分結果。

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較完全手術的理由是，殘留的凝膠日後可能自己產生飛蚊。這種推理被廣泛接受，但沒有被直接測量過：沒有飛蚊症研究比較過有限範圍和較大範圍手術後的復發情況。在一項 142 隻眼睛的系列研究中，其中每 10 隻中約 7 隻在小切口手術後四到七年接受了調查，每 10 隻中約 3 隻再次注意到一些飛蚊，但只有 2% 認為明顯。

在晶體後方保留凝膠也可能減緩白內障的形成，下文會進一步討論。在一項對保留自身晶體、隨訪至少兩年的眼睛所做的小型比較中，有限範圍手術後 35% 需要白內障手術，而較大範圍手術後為 87%。兩組並非隨機分配，人數和年齡也不同。

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醫生如何檢查視網膜邊緣？

手術結束前，醫生會檢查視網膜邊緣是否有手術中造成的裂孔，因為未處理的裂孔可能導致視網膜脫離。在一項較早的、使用較粗 20 號器械、針對其他疾病的 645 例玻璃體切除手術系列研究中，約 1.7% 的眼睛因漏診或後來出現的裂孔而發生視網膜脫離。

醫生的檢查方法各不相同。許多醫生使用鞏膜頂壓：醫生或助手用一個小而鈍的器械輕壓眼球外部，把眼壁向內推，使通常隱藏在虹膜和晶體後面的視網膜最邊緣進入視野，從而可以環繞一周進行檢查。另一些醫生主要依靠現代廣角觀察系統，不用按壓就能看到大部分周邊，只在需要的地方頂壓。

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頂壓是傳統方法，許多醫生認為它最徹底，但沒有研究在飛蚊症手術結束時比較過這兩種方法，因此單靠廣角觀察可能漏掉多少小裂孔並不清楚。

是否會預防性地對視網膜做雷射（激光）？

發現視網膜裂孔時，無論採用哪種做法，都會用雷射（激光）或冷凍治療將其封閉。醫生的分歧在於是否要預防性地處理健康的視網膜。有些醫生會在部分眼睛中，最常見的是近視眼，沿整個周邊打一圈雷射（激光）點，即 360 度雷射（激光），目的是降低日後視網膜脫離的幾率。另一些醫生只處理看得到的裂孔和薄弱區。在最近規模最大的飛蚊症系列研究中，約 9% 的眼睛在手術中接受了某種雷射（激光）。

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目前沒有專門針對飛蚊症的常規 360 度雷射（激光）證據。現有研究來自其他手術，而且結論不一。在視網膜脫離手術中，2026 年一項彙總 13 項研究的分析發現，360 度雷射（激光）與一次手術後視網膜保持復位的幾率較高相關；但一項針對已植入人工晶體眼睛的大型視網膜脫離系列研究沒有發現益處，一項黃斑手術研究也發現術前預防性雷射（激光）並未減少之後的裂孔或脫離，不過事件太少，無法排除小的效果。雷射（激光）也有潛在缺點：在視網膜脫離手術後，一項研究發現較大範圍的雷射（激光）與黃斑表面形成瘢痕組織（視網膜前膜）有關，但 2026 年的彙總分析沒有發現 360 度雷射（激光）明顯增加這種風險；而且預防性的一圈雷射（激光）處理的是可能永遠不會出問題的視網膜。因此這是一個需要判斷的決定，通常取決於眼睛的近視程度以及醫生在周邊看到的情況。

為甚麼有些醫生會給凝膠染色？

玻璃體凝膠是透明的，因此很難看清哪些已被切除，以及凝膠是否已與視網膜分離。有些醫生會注入少量曲安奈德，這是一種類固醇混懸液，白色顆粒會附著在凝膠上使其顯形。另一些醫生在常規飛蚊症手術中不使用它。在一項針對其他疾病玻璃體切除手術的大型對照試驗中（774 隻眼睛），染色與手術中較少的視網膜裂孔相關（8.7% 對 14.1%），術後需要降眼壓滴眼液的人較多，不過眼壓總體控制良好。醫生會儘量在手術結束前清除類固醇顆粒。常規染色是否能改善飛蚊症手術，目前尚無研究。

醫生如何儘量保護天然晶體？

對於仍保留自身晶體的人，白內障是飛蚊症手術最常見的後果。在一項飛蚊症研究的彙總分析中，約三分之一的眼睛出現了白內障；在各個保留自身晶體眼睛的系列研究中，出現白內障或需要白內障手術的比例，從 50 歲以下人群的不到 10%，到年長人群的約一半甚至更多。年齡是最重要的因素。如果您已經做過白內障手術，這個問題就不存在。

有玻璃體凝膠之後：液體與白內障

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主要的解釋是氧氣。玻璃體凝膠通常使晶體旁的氧含量保持在較低水平。在玻璃體切除手術中，凝膠一被切除，晶體旁測得的氧分壓便從約 9 升至約 70 mmHg，而且做過玻璃體切除手術的眼睛，晶體前方的氧氣也持續較多。一般認為，氧氣會損傷晶體中央的蛋白質，引起核性白內障。玻璃體切除手術為甚麼會引起白內障對此有更詳細的說明。

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因此，有些醫生會有意在晶體後方保留一層凝膠墊，並避免器械碰到晶體；另一些醫生則切除更多凝膠，接受年長者的眼睛很可能出現白內障。關於保留凝膠的飛蚊症數據主要來自發展出有限範圍玻璃體切除手術的研究團隊，而且並非隨機分組：即使在晶體後保留了凝膠，他們最大的系列研究中仍有 36% 的眼睛做了白內障手術，平均在飛蚊症手術後約兩年。保留凝膠可能會推遲白內障，但並不能可靠地預防它。飛蚊症手術會導致白內障嗎介紹了相關數字。

白內障手術應該與飛蚊症手術一起做嗎？

如果白內障已經開始出現，或很可能隨後出現，有些醫生會在同一次手術中進行白內障手術和玻璃體切除手術，稱為聯合手術或白內障玻璃體聯合手術。另一些醫生則傾向於只做飛蚊症手術，等到需要時再做白內障手術，或把兩個手術分開進行。

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支持聯合手術的理由是只需一次手術、一次恢復，避免日後在沒有玻璃體凝膠的眼睛上做白內障手術，並在白內障形成之前就將其去除。反對的理由是，更換一個透明的晶體會失去仍然保留的近距離調節能力，這對較年輕的人更重要；它會在飛蚊症手術上增加白內障手術的風險；而且有些飛蚊症患者從來不需要白內障手術。專門針對飛蚊症的數據幾乎沒有。在飛蚊症手術的國際調查中，聯合白內障手術時視網膜裂孔更常見（16.5% 對 2.9%），不過這些聯合手術大多同時完全切除了凝膠。在黃斑裂孔和視網膜前膜手術中，彙總研究發現無論聯合還是分開進行，視力和併發症發生率都相近。一個五人的小型系列研究報告，為治療飛蚊症而聯合植入多焦點人工晶體的手術，視網膜裂孔的發生率較高，作者建議謹慎。您的年齡、晶體已經改變的程度、眼鏡度數以及對人工晶體的偏好，都會影響這個選擇。

白內障與視網膜聯合手術：延時攝影

白內障與視網膜聯合手術：延時攝影

從醫生一側拍攝的白內障與玻璃體切除聯合手術延時影像。內容為真實的眼科手術。

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手術結束時，眼內是留液體、空氣還是氣體？

飛蚊症手術結束時，大多數醫生會讓眼內充滿清澈的液體，幾天內眼睛會用自身產生的液體將其替換。在最近規模最大的飛蚊症系列研究中，83% 的眼睛在手術結束時只留液體。最初幾天眼睛逐漸穩定期間，視力常常模糊，但不需要等待氣泡消失。飛蚊症玻璃體切除手術後的恢復介紹了術後會有哪些情況。

有些醫生則傾向於留下一個部分填充的空氣或氣體氣泡，有的作為常規，有的是在處理過視網膜裂孔或切口閉合不佳時使用。氣泡從內部支撐切口和已處理的區域；在一項針對各類玻璃體切除手術的大型研究中，它與術後第一天眼壓過低較少相關。在一項針對所有玻璃體切除手術的彙總分析中，留有空氣、氣體或矽油的眼睛，感染率也低於只留液體的眼睛；這一發現來自觀察性研究，可能反映了手術之間的其他差異。代價是氣泡消失前視力較差，而且氣泡存在期間不能乘飛機或前往高海拔地區，因為氣體會膨脹。在一項研究中，空氣氣泡平均維持約 11 天。在一項小型隨機研究中，常用的短效氣體 20% 六氟化硫（SF6）氣泡維持約 17 至 18 天。氣體也與白內障形成較快有關。

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切口會用縫線閉合嗎？

現代小切口是斜行的，因此通常可以自行閉合。在最近規模最大的飛蚊症系列研究中，93% 的手術無需縫線即可完成。

有些醫生在手術結束時一旦發現切口滲漏，就會縫上一針細的可吸收縫線，也有醫生更傾向於縫合。當眼內只留液體時，術後第一天眼壓過低很常見，在眼軸較長的近視眼中尤其如此：在一項針對各類手術的研究中，這類眼睛有 33% 出現這種情況；在一個 27 號飛蚊症手術系列中約為 60%，而且所有病例都在一週內恢復。第一項研究的作者建議對這類眼睛考慮縫合。

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眼內感染（眼內炎）並不常見，但後果嚴重。在所有玻璃體切除手術中，大約每 700 例手術發生 1 例。在飛蚊症手術的彙總分析中約為每 550 例 1 例，不過最近規模最大的飛蚊症系列研究報告 413 隻眼睛中有 5 例（約每 80 例 1 例）。沒有研究顯示常規縫合能降低飛蚊症手術的感染率。

採用哪種麻醉？

大多數飛蚊症手術在局部麻醉下進行，並通過靜脈滴注給予鎮靜，幫助您放鬆。在最近規模最大的飛蚊症系列研究中，91% 的手術採用 Tenon 囊下阻滯麻醉，即用一根鈍頭套管經眼球外層的小開口把麻醉藥注入眼球周圍。另一些醫生更喜歡球周阻滯麻醉，即在眼球旁邊注射；也有醫生報告只用麻醉滴眼液完成手術。在視網膜手術的彙總研究中，Tenon 囊下麻醉的疼痛最少，只用滴眼液的疼痛較多，球周阻滯的副作用最少。

全身麻醉較少使用，例如用於無法保持靜止或非常焦慮的人，或醫生本人偏好全身麻醉。一篇 Cochrane 綜述（檢索至 2016 年）沒有找到比較局部麻醉和全身麻醉用於玻璃體切除手術的隨機試驗，因此選擇取決於偏好、健康狀況和實際情況，而不是有證據表明哪一種更安全。

主要選擇有哪些不同？

下表總結了醫生在哪些方面存在差異、每種做法的目的以及證據的強度。

我應該問醫生哪些問題？

由於其中許多差異屬於判斷問題，了解醫生針對您眼睛的考慮會有幫助。有用的問題包括：

• 我是否已經有玻璃體後脫離？如果沒有，您會誘發嗎？
• 您打算切除多少凝膠？
• 我術後需要白內障手術的可能性有多大？您會考慮聯合進行嗎？
• 我的眼內會留空氣或氣體嗎？甚麼時候可以乘飛機？
• 您會如何檢查我的視網膜邊緣？會預防性地做雷射（激光）嗎？
• 您採用哪種麻醉？手術時我會清醒嗎？
• 採用這種做法，您看到的效果和併發症如何？

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關於醫生之間差異的其他問題

甚麼情況下的新飛蚊需要緊急處理？

在決定是否手術之前，新出現的飛蚊需要散瞳檢查，以排除視網膜裂孔。如果您發現突然出現大量新的飛蚊、新的閃光、部分視野出現陰影或簾幕樣遮擋，或視力突然下降，請立即聯絡您的眼科醫生，或前往急症室。飛蚊症手術後如出現這些情況，或疼痛、發紅加重，也應如此處理。閃光、飛蚊與簾幕樣遮擋解釋了這些症狀為甚麼重要。