飞蚊症玻璃体切除术：不同手术医生的做法有何不同，为什么？

为什么有些医生根本不给飞蚊症做手术？

第一个分歧在于理念。大多数飞蚊症是无害的：它们源于玻璃体凝胶正常的老化改变，不会损伤视网膜或视神经，许多人在几个月内随着飞蚊沉降、大脑逐渐适应而不再注意到它们。因此，有些视网膜医生认为，手术的风险虽小却真实存在，用于一个不威胁视力的问题难以证明其合理性，所以他们很少或从不提供这种手术。

另一些医生则认为，对少数人来说，持续存在的飞蚊是一种真正的障碍。飞蚊会降低对比度，使阅读和使用屏幕变得吃力，并带来相当大的困扰。在新加坡一项针对 266 名因飞蚊就诊者的研究中，参与者表示平均愿意用剩余寿命中大约每十年里的一年来换取摆脱飞蚊。持这种观点的医生认为，医学界过去常常忽视这些患者，而用现代细小器械谨慎地进行手术，可以帮助受影响最严重的人。

这种分歧在调查中清楚可见。在 2015 年一项针对美国视网膜医生的调查中，159 名回复者中有 25% 表示可能会为飞蚊症做手术，尽管 69% 曾经做过。此前做过飞蚊症手术的医生，以及每年做大量玻璃体切除术的医生，更可能再次提供这种手术。作者总结说，主要障碍是玻璃体切除术本身的常规风险、担心患者期望不切实际，以及害怕受到其他视网膜医生的批评。受邀医生中只有约 6% 回复，因此真实比例并不确定。一篇由澳大利亚作者撰写的综述持中间立场：许多人的飞蚊并不会一直困扰他们；由于没有广泛使用的客观方法来衡量飞蚊的严重程度，往往很难判断谁会从手术中获益；手术风险需要仔细权衡。

许多视网膜医生觉得，随着器械变得更细、研究也衡量了飞蚊带来的负担，飞蚊症手术已经更被接受。唯一公布了全国数据的国家并未显示这种手术正在成为常规：在每例手术都有记录的丹麦，2010 年至 2023 年间飞蚊症手术并不常见，女性中有所减少，男性中保持稳定，作者还指出，关于谁应该接受这种手术并没有标准指南。对您而言，实际意义在于：建议不做手术的医生不一定是在轻视您的症状，提供手术的医生也不一定是在轻视风险。他们的门槛不同。包括激光在内的其他治疗方法，可参阅 YAG 激光还是玻璃体切除术治疗飞蚊症（英文）和不做手术如何处理飞蚊症（英文）。

每一次飞蚊症手术包括哪些步骤？

飞蚊症手术是一种经睫状体平坦部玻璃体切除术，即玻璃体切除术页面所介绍的手术。医生在有颜色的虹膜后方几毫米处的眼白上放置三个小套管。一个连接灌注管，用液体维持眼球形状；一个用于导光纤维；另一个用于玻璃体切除探头，它把凝胶切成细小碎块，并连同飞蚊一起吸出。手术结束时取出套管。这通常是日间手术，大多数人当天即可回家。

飞蚊症玻璃体切除术

飞蚊症玻璃体切除术

陈医生在玻璃体切除术中清除玻璃体凝胶及其中的飞蚊。视频为真实的眼科手术画面。

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无论采用哪种技术，主要的严重风险是视网膜脱离和眼内感染。在已发表的系列研究中，大约每 100 例飞蚊症手术中有 1.5 至 2.5 例术后发生视网膜脱离，需要再次手术。这些并发症极少会导致永久性视力丧失。对于仍保留自身晶状体的人，最常见的后果是白内障。

下文介绍的各种做法会改变这个流程中的步骤，而正是这些差异，使不同医生的效果和风险可能不同。目标始终是尽可能安全地把飞蚊从视线中清除。

器械的粗细会不同吗？

会。器械粗细用“号”（gauge）表示，号数越大，器械越细。较粗的 20 号系统需要缝线，现在已基本被 23 号、25 号和 27 号器械取代，这些器械的切口通常无需缝线即可自行闭合。在最近规模最大的飞蚊症系列研究中，98.9% 的手术使用了 25 号器械。

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目前没有研究在飞蚊症患者中比较过 25 号和 27 号手术。在其他手术中，一项汇总分析显示 27 号手术平均约长 4 分钟，但一项大型随机试验发现总手术时间没有显著差别。在该试验中，27 号的切口无需缝线即可闭合的比例略高（97% 对 91%），最终视力相近或略好。27 号探头更柔软，在一项实验室研究中，使其弯曲所需的力约少 40% 至 50%，这一点在精细的膜剥除手术中比在清除飞蚊时更重要。对大多数飞蚊症患者来说，器械号数是较次要的选择之一，25 号与 27 号玻璃体切除术治疗飞蚊症对两者作了详细比较。陈医生会根据每位患者的具体临床情况，选用 25 号或 27 号器械。

医生应该把凝胶从视网膜上分离吗？

这是不同医生之间最重要的差异之一。许多飞蚊症患者已经有玻璃体后脱离（PVD），即凝胶后表面已经与视网膜分开，这时就没有需要分离的部分。如果凝胶仍然附着，通常见于较年轻和近视的眼睛，医生可以诱发 PVD，用探头的吸力把凝胶从视网膜上提起；也可以保留附着的凝胶，只切除中央部分的凝胶。

凝胶分离（PVD）视网膜裂孔

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诱发 PVD 的目的，是清除日后可能分离并产生新飞蚊的凝胶。保留附着的凝胶，则可避免手术中牵拉视网膜。证据两方面都有，也没有随机试验比较过这两种做法。在一项飞蚊症系列研究中，没有诱发 PVD 的手术后，术前没有完全 PVD 的 99 只眼睛中有 14 只（14%）出现了新的飞蚊，其中多数选择了再次手术；而术前已有 PVD 的 179 只眼睛中没有一只出现。复发主要见于保留自身晶状体、年轻且近视的男性，作者现在建议对这类眼睛考虑诱发 PVD。另一方面，一项飞蚊症系列研究发现诱发 PVD 时手术中的视网膜裂孔更多，而另一项研究则没有发现差别。手术医生应该诱发玻璃体后脱离吗？详细介绍了这一选择。

要切除多少凝胶？

医生在向眼球边缘推进的程度上也有差别。有些医生只切除含有飞蚊的中央凝胶，并有意在周边留下一圈凝胶，在晶状体后方保留 3 至 4 毫米的凝胶垫。另一些医生则把凝胶切除到更靠近它在视网膜边缘的牢固附着处，即玻璃体基底部，常常按压眼球外部使周边进入视野，有时还会在眼壁上固定一个额外的光源，以便双手操作。这有时被称为玻璃体基底部修切。

有限范围手术的理由是安全。凝胶在周边与视网膜附着最牢固，在那里操作可能增加视网膜裂孔的几率。在一项由医生报告的 581 例飞蚊症手术的国际调查中，当医生描述为完全切除玻璃体时，约 15% 的眼睛在手术中发现视网膜裂孔，而切除范围较小时约为 1%。术后视网膜脱离在各组之间没有显著差别，而且这项研究并非随机分组，因此手术之间的其他差异可能解释了部分结果。

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较完全手术的理由是，残留的凝胶日后可能自己产生飞蚊。这种推理被广泛接受，但没有被直接测量过：没有飞蚊症研究比较过有限范围和较大范围手术后的复发情况。在一项 142 只眼睛的系列研究中，其中每 10 只中约 7 只在小切口手术后四到七年接受了调查，每 10 只中约 3 只再次注意到一些飞蚊，但只有 2% 认为明显。

在晶状体后方保留凝胶也可能减缓白内障的形成，下文会进一步讨论。在一项对保留自身晶状体、随访至少两年的眼睛所做的小型比较中，有限范围手术后 35% 需要白内障手术，而较大范围手术后为 87%。两组并非随机分配，人数和年龄也不同。

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医生如何检查视网膜边缘？

手术结束前，医生会检查视网膜边缘是否有手术中造成的裂孔，因为未处理的裂孔可能导致视网膜脱离。在一项较早的、使用较粗 20 号器械、针对其他疾病的 645 例玻璃体切除术系列研究中，约 1.7% 的眼睛因漏诊或后来出现的裂孔而发生视网膜脱离。

医生的检查方法各不相同。许多医生使用巩膜顶压：医生或助手用一个小而钝的器械轻压眼球外部，把眼壁向内推，使通常隐藏在虹膜和晶状体后面的视网膜最边缘进入视野，从而可以环绕一周进行检查。另一些医生主要依靠现代广角观察系统，不用按压就能看到大部分周边，只在需要的地方顶压。

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顶压是传统方法，许多医生认为它最彻底，但没有研究在飞蚊症手术结束时比较过这两种方法，因此单靠广角观察可能漏掉多少小裂孔并不清楚。

是否会预防性地对视网膜做激光？

发现视网膜裂孔时，无论采用哪种做法，都会用激光或冷冻治疗将其封闭。医生的分歧在于是否要预防性地处理健康的视网膜。有些医生会在部分眼睛中，最常见的是近视眼，沿整个周边打一圈激光点，即 360 度激光，目的是降低日后视网膜脱离的几率。另一些医生只处理看得到的裂孔和薄弱区。在最近规模最大的飞蚊症系列研究中，约 9% 的眼睛在手术中接受了某种激光。

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目前没有专门针对飞蚊症的常规 360 度激光证据。现有研究来自其他手术，而且结论不一。在视网膜脱离手术中，2026 年一项汇总 13 项研究的分析发现，360 度激光与一次手术后视网膜保持复位的几率较高相关；但一项针对已植入人工晶体眼睛的大型视网膜脱离系列研究没有发现益处，一项黄斑手术研究也发现术前预防性激光并未减少之后的裂孔或脱离，不过事件太少，无法排除小的效果。激光也有潜在缺点：在视网膜脱离手术后，一项研究发现较大范围的激光与黄斑表面形成瘢痕组织（视网膜前膜）有关，但 2026 年的汇总分析没有发现 360 度激光明显增加这种风险；而且预防性的一圈激光处理的是可能永远不会出问题的视网膜。因此这是一个需要判断的决定，通常取决于眼睛的近视程度以及医生在周边看到的情况。

为什么有些医生会给凝胶染色？

玻璃体凝胶是透明的，因此很难看清哪些已被切除，以及凝胶是否已与视网膜分离。有些医生会注入少量曲安奈德，这是一种类固醇混悬液，白色颗粒会附着在凝胶上使其显形。另一些医生在常规飞蚊症手术中不使用它。在一项针对其他疾病玻璃体切除术的大型对照试验中（774 只眼睛），染色与手术中较少的视网膜裂孔相关（8.7% 对 14.1%），术后需要降眼压滴眼液的人较多，不过眼压总体控制良好。医生会尽量在手术结束前清除类固醇颗粒。常规染色是否能改善飞蚊症手术，目前尚无研究。

医生如何尽量保护天然晶状体？

对于仍保留自身晶状体的人，白内障是飞蚊症手术最常见的后果。在一项飞蚊症研究的汇总分析中，约三分之一的眼睛出现了白内障；在各个保留自身晶状体眼睛的系列研究中，出现白内障或需要白内障手术的比例，从 50 岁以下人群的不到 10%，到年长人群的约一半甚至更多。年龄是最重要的因素。如果您已经做过白内障手术，这个问题就不存在。

有玻璃体凝胶之后：液体与白内障

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主要的解释是氧气。玻璃体凝胶通常使晶状体旁的氧含量保持在较低水平。在玻璃体切除术中，凝胶一被切除，晶状体旁测得的氧分压便从约 9 升至约 70 mmHg，而且做过玻璃体切除术的眼睛，晶状体前方的氧气也持续较多。一般认为，氧气会损伤晶状体中央的蛋白质，引起核性白内障。玻璃体切除术为什么会引起白内障对此有更详细的说明。

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因此，有些医生会有意在晶状体后方保留一层凝胶垫，并避免器械碰到晶状体；另一些医生则切除更多凝胶，接受年长者的眼睛很可能出现白内障。关于保留凝胶的飞蚊症数据主要来自发展出有限范围玻璃体切除术的研究团队，而且并非随机分组：即使在晶状体后保留了凝胶，他们最大的系列研究中仍有 36% 的眼睛做了白内障手术，平均在飞蚊症手术后约两年。保留凝胶可能会推迟白内障，但并不能可靠地预防它。飞蚊症手术会导致白内障吗介绍了相关数字。

白内障手术应该与飞蚊症手术一起做吗？

如果白内障已经开始出现，或很可能随后出现，有些医生会在同一次手术中进行白内障手术和玻璃体切除术，称为联合手术或白内障玻璃体联合手术。另一些医生则倾向于只做飞蚊症手术，等到需要时再做白内障手术，或把两个手术分开进行。

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支持联合手术的理由是只需一次手术、一次恢复，避免日后在没有玻璃体凝胶的眼睛上做白内障手术，并在白内障形成之前就将其去除。反对的理由是，更换一个透明的晶状体会失去仍然保留的近距离调节能力，这对较年轻的人更重要；它会在飞蚊症手术上增加白内障手术的风险；而且有些飞蚊症患者从来不需要白内障手术。专门针对飞蚊症的数据几乎没有。在飞蚊症手术的国际调查中，联合白内障手术时视网膜裂孔更常见（16.5% 对 2.9%），不过这些联合手术大多同时完全切除了凝胶。在黄斑裂孔和视网膜前膜手术中，汇总研究发现无论联合还是分开进行，视力和并发症发生率都相近。一个五人的小型系列研究报告，为治疗飞蚊症而联合植入多焦点人工晶体的手术，视网膜裂孔的发生率较高，作者建议谨慎。您的年龄、晶状体已经改变的程度、眼镜度数以及对人工晶体的偏好，都会影响这个选择。

白内障与视网膜联合手术：延时摄影

白内障与视网膜联合手术：延时摄影

从医生一侧拍摄的白内障与玻璃体切除联合手术延时影像。内容为真实的眼科手术。

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手术结束时，眼内是留液体、空气还是气体？

飞蚊症手术结束时，大多数医生会让眼内充满清澈的液体，几天内眼睛会用自身产生的液体将其替换。在最近规模最大的飞蚊症系列研究中，83% 的眼睛在手术结束时只留液体。最初几天眼睛逐渐稳定期间，视力常常模糊，但不需要等待气泡消失。飞蚊症玻璃体切除术后的恢复介绍了术后会有哪些情况。

有些医生则倾向于留下一个部分填充的空气或气体气泡，有的作为常规，有的是在处理过视网膜裂孔或切口闭合不佳时使用。气泡从内部支撑切口和已处理的区域；在一项针对各类玻璃体切除术的大型研究中，它与术后第一天眼压过低较少相关。在一项针对所有玻璃体切除术的汇总分析中，留有空气、气体或硅油的眼睛，感染率也低于只留液体的眼睛；这一发现来自观察性研究，可能反映了手术之间的其他差异。代价是气泡消失前视力较差，而且气泡存在期间不能乘飞机或前往高海拔地区，因为气体会膨胀。在一项研究中，空气气泡平均维持约 11 天。在一项小型随机研究中，常用的短效气体 20% 六氟化硫（SF6）气泡维持约 17 至 18 天。气体也与白内障形成较快有关。

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切口会用缝线闭合吗？

现代小切口是斜行的，因此通常可以自行闭合。在最近规模最大的飞蚊症系列研究中，93% 的手术无需缝线即可完成。

有些医生在手术结束时一旦发现切口渗漏，就会缝上一针细的可吸收缝线，也有医生更倾向于缝合。当眼内只留液体时，术后第一天眼压过低很常见，在眼轴较长的近视眼中尤其如此：在一项针对各类手术的研究中，这类眼睛有 33% 出现这种情况；在一个 27 号飞蚊症手术系列中约为 60%，而且所有病例都在一周内恢复。第一项研究的作者建议对这类眼睛考虑缝合。

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眼内感染（眼内炎）并不常见，但后果严重。在所有玻璃体切除术中，大约每 700 例手术发生 1 例。在飞蚊症手术的汇总分析中约为每 550 例 1 例，不过最近规模最大的飞蚊症系列研究报告 413 只眼睛中有 5 例（约每 80 例 1 例）。没有研究显示常规缝合能降低飞蚊症手术的感染率。

采用哪种麻醉？

大多数飞蚊症手术在局部麻醉下进行，并通过静脉滴注给予镇静，帮助您放松。在最近规模最大的飞蚊症系列研究中，91% 的手术采用 Tenon 囊下阻滞麻醉，即用一根钝头套管经眼球外层的小开口把麻醉药注入眼球周围。另一些医生更喜欢球周阻滞麻醉，即在眼球旁边注射；也有医生报告只用麻醉滴眼液完成手术。在视网膜手术的汇总研究中，Tenon 囊下麻醉的疼痛最少，只用滴眼液的疼痛较多，球周阻滞的副作用最少。

全身麻醉较少使用，例如用于无法保持静止或非常焦虑的人，或医生本人偏好全身麻醉。一篇 Cochrane 综述（检索至 2016 年）没有找到比较局部麻醉和全身麻醉用于玻璃体切除术的随机试验，因此选择取决于偏好、健康状况和实际情况，而不是有证据表明哪一种更安全。

主要选择有哪些不同？

下表总结了医生在哪些方面存在差异、每种做法的目的以及证据的强度。

我应该问医生哪些问题？

由于其中许多差异属于判断问题，了解医生针对您眼睛的考虑会有帮助。有用的问题包括：

• 我是否已经有玻璃体后脱离？如果没有，您会诱发吗？
• 您打算切除多少凝胶？
• 我术后需要白内障手术的可能性有多大？您会考虑联合进行吗？
• 我的眼内会留空气或气体吗？什么时候可以乘飞机？
• 您会如何检查我的视网膜边缘？会预防性地做激光吗？
• 您采用哪种麻醉？手术时我会清醒吗？
• 采用这种做法，您看到的效果和并发症如何？

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关于医生之间差异的其他问题

什么情况下的新飞蚊需要紧急处理？

在决定是否手术之前，新出现的飞蚊需要散瞳检查，以排除视网膜裂孔。如果您发现突然出现大量新的飞蚊、新的闪光、部分视野出现阴影或帘幕样遮挡，或视力突然下降，请立即联系您的眼科医生，或前往急诊科。飞蚊症手术后如出现这些情况，或疼痛、发红加重，也应如此处理。闪光、飞蚊与帘幕样遮挡解释了这些症状为什么重要。