白内障手术与视网膜手术应该联合进行还是分开进行？

什么是白内障与视网膜联合手术？

联合手术又称超声乳化联合玻璃体切除术（phacovitrectomy），在同一次手术中处理晶状体和眼球后部。

白内障部分是摘除混浊的天然晶状体，并以清晰的人工晶状体（IOL）取代。玻璃体切除部分是移除玻璃体，即眼球后部内的透明凝胶。这样外科医生就能处理视网膜问题，例如剥除黄斑前膜或修补黄斑裂孔。对于受飞蚊症困扰的患者，目的则是清除凝胶内的混浊物。

白内障部分和视网膜部分针对的是视力不良的不同原因。摘除白内障可以改善清晰度，但并不能去除前膜，也不能修复视网膜的损伤。

哪些人可能受益于同时进行两项手术？

当白内障与玻璃体或视网膜问题都在造成症状，或者白内障的进展很可能干扰玻璃体切除术后的恢复时，联合手术值得考虑。

例如，黄斑前膜是长在黄斑（视网膜中央、负责精细视觉的部分）上的一层薄薄的组织。它可使直线看起来弯曲，并影响阅读。如果白内障也在造成模糊或眩光，在一次手术中处理两者，或可避免只改善了视力的一部分、却留下另一个问题未治疗的情况。

对于持续存在、令人困扰的飞蚊症，当飞蚊明显影响日常活动、而白内障也需要治疗时，联合手术可能是合适的。许多飞蚊在检查后可以先观察；单是存在飞蚊并不代表需要手术。是否进行玻璃体切除术，应根据其本身的利弊（包括风险）独立判断。

为什么年龄很重要，尤其是 50 岁以后？

玻璃体切除术常会加快白内障的形成或进展，在 50 岁以上的人群中尤其如此。患者可能从视网膜手术中恢复过来，却发现日益混浊的晶状体限制了视力的改善，并需要再做一次手术。

比较不同年龄组的研究发现，玻璃体切除术后，50 岁及以上患者的核性白内障（即晶状体中央常见的硬化和混浊）进展明显快于较年轻的患者。视网膜手术中使用的气体也与更快的进展有关。

因此，当已经存在一定程度的白内障时，联合手术尤其具有意义。不过，50 岁并不是一个人人都应摘除晶状体的分界线。晶状体仍然清澈的较年轻患者，或晶状体仍能提供有用的自然近距离对焦的人，可能有充分的理由保留它。白内障进展的时间因人而异。

近视或远视会影响选择吗？

它可能使决定中的人工晶状体规划部分变得特别重要。白内障手术以人工晶状体取代天然晶状体，其度数是为达到商定的对焦目标而选择的。对于有明显近视或远视的人，这在治疗白内障的同时，也可能减少他们对高度数远用眼镜的依赖。

因此，当白内障手术与视网膜或飞蚊症手术都有指征时，一并处理这些问题可能是有用的。单凭高度数的眼镜处方并不是接受玻璃体切除术的理由；而摘除清澈的天然晶状体，则需要另行讨论其益处和风险。

期望的对焦目标也需要考虑。有些近视的人很重视不戴眼镜就能阅读。规划时应考虑这一点、另一只眼睛的度数，以及黄斑的健康状况。术后可能仍需要戴眼镜，而人工晶状体也无法恢复因视网膜损伤而丧失的视力。

联合手术与分开手术如何比较？

这一比较假设两项手术最终都会需要。如果第二项手术证明并不需要，利弊的权衡就会改变。

比较研究普遍发现，在经过适当选择的黄斑前膜或黄斑裂孔患者中，两种方式的最终视力结果相近。这些研究并未证明某一种方式对每只眼睛都是最好的，或同样安全。

联合手术的主要益处是什么？

主要益处是减轻两次分开手术带来的负担。一次计划中的手术室治疗意味着一次麻醉，而不是两次。视情况而定，这可能是局部麻醉加镇静，而非全身麻醉。

联合治疗还可以减少重复的术后复诊、交通安排和请假时间。对于需要依靠家人或照顾者陪同就诊的人来说，这些实际差异可能相当重要。

就整个治疗过程而言，视力康复可能更快，因为不存在等待白内障手术的间隔期。这并不一定意味着最初几天的视力更清晰。视网膜愈合、炎症和气泡仍可能减慢早期恢复。一项比较研究发现，联合手术能更早达到最佳视力，但这一优势部分取决于分开手术的时间安排。

一级方程式赛车进站的比喻

一级方程式赛车进站时，维修人员会同时更换四个轮胎、调整尾翼、前翼和后视镜；在允许加油的年代，还会同时加油，一切都在同一次进站中完成。没有人会让赛车为了换胎进站一次，再为了加油进站一次。联合手术的道理相似：晶状体和眼睛后部在同一次手术中得到治疗，只需一次麻醉、一段恢复期，而不是分成两次手术。

有哪些缺点和风险？

第一次手术时间更长，而且同时处理眼睛的前部和后部可能引起更多炎症。有些患者会出现黄斑水肿、角膜暂时混浊或眼压升高。不过，研究并未一致发现联合手术的黄斑水肿发生率更高；视网膜诊断和每只眼睛的具体情况都很重要。

白内障手术和玻璃体视网膜手术的风险仍然存在。这些风险包括晶状体囊袋或人工晶状体的问题、出血、感染、视网膜裂孔或脱离、持续水肿以及视力丧失。可能需要进一步治疗或手术。联合手术并不能保证从此只需一次手术。

在患有视网膜疾病的眼睛中，选择最终的对焦目标也可能更具挑战。在某些情况下，等到视网膜治疗完成后，测量会更可靠，或能更清楚地了解视力潜力。这是考虑分阶段手术的一个理由，而不是保证分开手术总能带来更准确的眼镜度数结果。

对于合适的患者，联合手术的实际优势可能超过这些缺点。这一判断应基于对眼睛的检查评估，而不仅仅是方便与否。

什么情况下分开手术可能更好？

当视网膜问题需要治疗、而天然晶状体仍然清澈且有用时，分开手术通常是合理的。当视网膜病变使人工晶状体测量不确定、眼睛情况特别复杂，或外科医生希望在选择人工晶状体之前先评估视网膜的恢复情况时，也可能更倾向于分开手术。

还有另一种选择：先做白内障手术，然后重新评估。如果白内障看来是视物模糊的主要原因，而黄斑前膜较轻微，摘除白内障可能带来足够的改善，从而可以推迟前膜手术。在一项小型前瞻性研究中，部分被分配先接受白内障治疗的患者在随访期间不需要玻璃体切除术。这并不意味着前膜已经消失。

玻璃体切除术后的白内障手术仍然是一种有用的治疗，尽管在技术上可能比常规白内障手术更具难度。这种可能性可以事先规划；它本身并不是在视网膜手术中摘除每一个清澈晶状体的理由。

对于视网膜脱离等紧急视网膜问题，及时的视网膜治疗优先。白内障治疗则根据该眼的需要，一并纳入或推迟进行。

飞秒激光会改变决定吗？

飞秒激光可以辅助联合手术中的白内障部分，但它不能取代玻璃体切除术，也不能剥除前膜。它可以在晶状体囊上制作开口，并在摘除白内障前将其分割。传统的超声乳化联合玻璃体切除术则不借助飞秒激光完成这些白内障步骤。

在联合手术中，激光的一项潜在好处是能把晶状体囊膜上的开口做得大小和位置都非常精确。这一点很重要：如果开口过大或偏离中心，人工晶状体的光学部可能会从开口向前滑出。有报告指出，在联合手术中向眼内注入气体或硅油时，这一问题尤为突出，因为气体或硅油可能把人工晶状体向前推。以这种方式滑出的人工晶状体可能影响最终视力，并引起炎症。

两种方式都可以用于联合手术。一些比较研究提示，激光辅助可以减少超声能量和某些角膜受压指标。

首先要决定的是白内障手术和视网膜手术是否应该联合进行。激光辅助是否有用，则是关于白内障、眼睛本身和计划采用的技术的另一项讨论。

激光白内障手术可以与视网膜手术联合进行吗？

陈医生是全球首位施行飞秒激光白内障手术联合视网膜手术的医生，并在一篇同行评审论文中描述了这项技术：

Bali SJ, Hodge C, Chen S, Sutton G. Femtosecond laser assisted cataract surgery in phacovitrectomy. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2012;250(10):1549–1551. 在 PubMed 上阅读该文献 →. DOI: 10.1007/s00417-012-2080-y.

为什么并非所有地方都提供联合手术？

联合手术需要同时具备白内障手术和玻璃体视网膜手术的专业技能，以及合适的手术室设备和支持。能否找到可同时提供这两种手术的外科医生和设施，可能是一个实际的限制。

一位在这两个领域都有经验的外科医生可以完成整个手术。在其他情况下，则由白内障外科医生和视网膜外科医生合作进行。分开手术可能反映了眼睛的需要、可用的手术团队，或两者兼有；这并不一定代表医疗标准较不恰当。

恢复期间我应该预期什么？

恢复过程通常由视网膜手术决定，而不是仅由白内障手术决定。前膜手术可能逐渐改善变形和阅读，最终视力取决于黄斑的状况。联合治疗并不能保证视力恢复正常或不再需要眼镜。

如果使用了气泡，在气体留在眼内期间，视力可能会明显模糊。请遵守给您的具体体位指示。眼内仍有气体时切勿乘坐飞机，任何前往高海拔地区的行程都请与视网膜团队讨论。请告知任何医生、牙医、救护人员或麻醉团队您眼内有气泡：在眼内气体仍然存在期间，不得使用一氧化二氮（笑气），包括含有笑气的吸入式止痛气体。

停工和停止驾驶的时间取决于手术、视力、是否使用气体以及您工作的要求。虽然联合手术可以减少总体的干扰，但个人化的恢复计划比对休假天数的固定承诺更有用。

决定前我应该问什么？

• 我的视力困难有多少来自白内障、视网膜或飞蚊？
• 两个问题现在都需要手术，还是其中一个可以先观察？
• 就我这只眼睛而言，联合手术的优势是什么？
• 什么样的对焦目标和人工晶状体适合我的视网膜、日常活动和另一只眼睛？
• 飞秒激光对我的白内障会有实质性的优势吗？
• 我需要气泡、特定体位、旅行限制或进一步手术吗？
• 手术的每个部分由谁执行，后续复诊由谁负责？

当两项治疗都需要时，联合手术可以是一个合适且省时的选择。目标是选择能让眼睛获得最佳恢复机会、同时避免不必要治疗和干扰的顺序。

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