玻璃体黄斑牵拉：何时观察，何时考虑手术？

什么是玻璃体黄斑牵拉？

玻璃体是眼内透明的凝胶。随着年龄增长，它会逐渐与视网膜分离，这称为玻璃体后脱离，简称 PVD。

有时，凝胶已与黄斑周围分离，但仍附着在黄斑中央。如果这种附着产生足够的牵拉，使视网膜变形，就称为玻璃体黄斑牵拉，简称 VMT。黄斑负责阅读和辨认人脸所需的精细中央视力。

仅有附着不一定有问题。玻璃体黄斑粘连指凝胶仍然附着，但没有使黄斑变形。VMT 则意味着存在实际的牵拉作用。OCT 扫描可以显示视网膜的横截面，有助于区分两者并追踪变化。

它会怎样影响您看到的东西？

VMT 可能引起中央视力模糊，或使直线和文字看起来弯曲。即使仍能读出视力表上的小字，视物变形也可能令人困扰。有些人则几乎没有或完全没有察觉困难。

视网膜表面的膜也会使黄斑变形，并可能与 VMT 同时存在。黄斑前膜：手术还是观察一文介绍了这种相关但不同的疾病。

牵拉会自行解除吗？

会。随着玻璃体后脱离继续进行，剩余的附着可能松开，不再牵拉黄斑。如果视网膜组织仍然健康，视力可能保持良好，或恢复正常或接近正常。如果牵拉已损伤感光细胞，或同时存在其他视网膜疾病，恢复情况就较难预测。

两项观察性研究发现，约每五只眼中有一只出现自行解除：Errera 研究为 20%，ReCoVit 为 22.7%。这些数字指解剖结构上的牵拉解除率，并非恢复正常视力的比例。解除可能需要数月；Errera 研究中，自行解除的眼睛平均需要 15 个月。

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因此，等待确实有益处：可能避免一次最终并不需要的手术。不过，没有可靠的方法能够保证您的牵拉会自行解除，或准确预测何时解除。

VMT 多常会发展成黄斑裂孔？

全层黄斑裂孔是贯穿视网膜中央组织的开口。如果牵拉将组织拉开，就可能形成裂孔。以下研究中的大多数眼睛并未出现全层裂孔，但这一风险仍值得重视。

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这些研究观察的患者不同，随访时间也不同。这些百分比不是每年的发生率，不能合并成一个精确的个人风险数字。有些眼睛在随访期间接受了治疗，这也会影响对研究结果的解读。

Allen 研究还发现，另有 4.2% 的眼睛形成了部分厚度的裂孔，也称板层裂孔。它们不同于全层裂孔，未计入上面的 12.5%。

您的症状和 OCT 结果，比从某项研究中选一个百分比更重要。视物变形加重、视力下降和视网膜外层结构受损会增加担忧，但任何扫描都无法确切预测未来。

为什么黄斑裂孔值得重视？

黄斑裂孔可造成持久的中央视力下降。通常采用黄斑裂孔手术，目的是闭合裂孔并改善视力。裂孔闭合并不等于所有精细的视网膜组织都已恢复。

即使裂孔成功闭合，仍可能残留中央视力模糊或视物变形，使阅读或精细工作更困难。有些人，特别是裂孔较小、形成时间较短的人，能恢复很好的视力；但不能假定一定会完全恢复。裂孔大小、存在时间以及感光层的状况，都会影响结果。

裂孔手术通常包括玻璃体切除术、剥除视网膜上一层非常薄的膜，以及在眼内放入气泡。与在裂孔形成前解除单纯 VMT 相比，术后恢复可能更为费力。

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医生可能建议面朝下保持体位数天，有时需要五天或更久，以帮助气泡支撑黄斑。这可能令人不适且难以坚持，尤其是有颈部、背部或行动障碍的人。

不过，并非每个裂孔都需要同样的体位安排。较大裂孔的支持证据更充分；较小裂孔可能只需要更短时间或不同的安排。2025 年的一篇综述发现，这种体位可能带来小幅益处，尤其对较大裂孔，但证据的确定性仍然较低。您的医生应解释适合您具体裂孔的方案，而不是统一套用五天的规则。

什么情况下适合观察？

当症状轻微、仍保有实用视力，且 OCT 未显示令人担忧的进展时，观察通常是合理的。这包括按计划复诊、检查视力并重复 OCT 扫描，同时明确出现变化时应如何报告。

复诊间隔取决于扫描结果和症状；不存在适用于所有人的统一安全等待时间。在家可分别遮盖一只眼，用熟悉的文字或直线比较两眼视力。如眼科专业人员建议，也可使用阿姆斯勒方格表。出现新的变化时应报告，不要等到下次常规复诊。

目的是给牵拉自行解除的机会，同时检查利弊是否已转向更适合治疗。持续的牵拉可能保持稳定，但也可能引起持续的视物变形，或加重视网膜损伤，即使没有形成全层裂孔。

什么时候更值得考虑手术？

当 VMT 限制阅读、工作或其他日常活动，视力或视物变形逐渐恶化，或连续扫描显示损伤加重时，手术的吸引力会增加。医生担心可能即将形成裂孔时，也可能影响建议。另一只眼的情况、整体健康、晶状体状态以及您对不确定性的接受程度，也需要考虑。

两种选择都不是没有风险。手术旨在解除牵拉、改善或维持视力，并降低进一步发生牵拉相关损伤（包括裂孔）的可能性。它不能保证视力恢复正常，也不能预防所有黄斑裂孔。

自然病程研究并未证明，对每一只轻微、稳定的 VMT 眼及早手术，比仔细观察更能防止视力损失。同样，如果等到形成裂孔才处理，部分中央组织损伤可能已经不可逆。决定取决于您眼睛的具体利弊，而不只是能否进行手术。

VMT 手术是怎样进行的？

玻璃体黄斑牵拉可通过玻璃体切除术治疗。医生通过眼白上的微小切口，使用玻璃体切除探头去除凝胶，并小心解除其与黄斑的附着。另一个独立的照明光纤用于照亮眼内。若同时存在膜，也可能将其剥除。

手术通常以日间手术方式进行，采用局部麻醉和镇静；具体麻醉方案按个人情况制定。目的是停止牵拉，让黄斑在其自身健康状况允许的范围内尽量恢复。

Simon Chen 医生的玻璃体黄斑牵拉手术

在 YouTube 上观看 →

陈医生在玻璃体切除术中解除玻璃体黄斑牵拉。这段两分钟的视频展示真实的眼科手术。

单纯 VMT 并非一定需要眼内气泡。如果已存在裂孔、手术中形成裂孔，或有其他术中发现，可能会使用气体。术前应讨论使用气体及特殊体位的可能性。

手术有哪些收益和不足？

潜在收益是更直接地解除牵拉，改善视物变形或清晰度，保留实用视力，并有机会在黄斑进一步受损前进行干预。视网膜的恢复可能持续数月；解除凝胶牵拉不意味着视力立即恢复正常。

主要的取舍在于：牵拉原本可能会自行解除。对于本可自然恢复的眼睛，手术及其恢复过程本来可以避免。但我们无法确切知道未来会如何发展。

手术风险包括视网膜裂孔或脱离、感染、出血、眼压变化，以及黄斑损伤（包括黄斑裂孔）。视力可能没有改善，也可能变差；严重的永久性视力丧失是可能的。

对于仍有天然晶状体的眼睛，玻璃体切除术也常会加速白内障发展。为什么玻璃体切除术会引起白内障一文说明了这对后续治疗的意义。对于已植入人工晶状体的眼睛，白内障进展并不是同样的问题。

因此，避免中央视力损失的可能性，需要与手术本身的风险、现有视力和症状对生活的影响一并权衡。

决定前应该问些什么？

• 我的黄斑是否稳定，或 OCT 与上次相比已有变化？
• 感光层是否完整，是否已经有裂孔？
• 主要目标是改善症状、维持视力，还是两者兼顾？
• 如果等待，何时应复诊，哪些变化需要提前报告？
• 如果手术，是否可能使用气体或需要面朝下体位？
• 白内障和另一只眼的视力会如何影响方案？

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如果使用气体，在气泡逐渐缩小时，视力会暂时受到遮挡。只要眼内仍有气体，就不要乘飞机。前往高海拔地区前应先咨询，并告知每一位为您治疗的医务人员眼内有气泡：气泡仍存在时，不得使用氧化亚氮（笑气）麻醉或镇痛。请遵从医生针对您的具体体位和活动要求。

什么时候需要紧急求助？

如果中央视力突然恶化、出现新的中央暗斑，或视物变形明显加重，请尽快联系眼科医生，不要等待已安排的监测复诊。

新出现的闪光、飞蚊突然大量增多、幕帘或阴影遮挡，或部分视野缺失，需要当天紧急评估，因为这可能提示视网膜裂孔或脱离。如无法联系眼科医生，请前往急诊科。术后若疼痛严重或逐渐加重、明显发红或视力变差，也应紧急咨询手术医生或急诊科。