飞蚊症是如何引起症状的？

为什么看不到飞蚊本身？

眼睛前部的工作原理就像相机镜头。角膜和自身晶状体把来自外界的光线折射，使其在视网膜上清晰聚焦。这个系统只能聚焦眼睛前方的物体。飞蚊位于玻璃体之内，也就是充满晶状体与视网膜之间空间的透明凝胶，它的后方没有任何东西能把它的影像聚焦。传到大脑的并不是飞蚊的图像，而是它在视网膜上留下的明暗图案。医生把这类感觉称为内视现象：一种源自您自己眼睛内部的感知。

墙上的影子也是同样的道理。在一盏没有灯罩的灯泡下，把手放在紧贴墙面的位置，影子又深又清晰。把手移向灯泡，影子就会变大、变柔和、变淡，直到几乎消失。把裸灯泡换成一个大灯罩，或者换成阴天时的窗户，所有影子都会变得柔和。在眼睛里，视网膜就是墙，飞蚊就是手，而瞳孔扮演灯的角色。正如后面几节所解释的，关键在于飞蚊离视网膜有多近，以及瞳孔有多大。

进一步了解：什么是魏斯环飞蚊？。

进一步了解：玻璃体如何随着年龄增长而改变？。

进一步了解：飞蚊症会影响您的生活质量吗？。

飞蚊是遮挡光线，还是让光线弯折？

两种情况都会发生，哪一种占主导取决于飞蚊由什么构成。

血细胞、色素和部分炎症细胞会吸收光线。它们就像微小的不透明物体，投下真正的影子，这就是为什么眼内出血引起的飞蚊常常看起来像黑点或烟灰般的雾影。飞蚊是由什么组成的一文更详细地介绍了这些不同的成分。

常见的年龄相关性飞蚊则不同。玻璃体约 98% 是水，由极细的胶原纤维构成的支架固定。单根胶原纤维的直径只有百万分之 10 至 25 毫米，细小到根本不会干扰可见光。随着年龄增长，凝胶部分液化，纤维聚集成束，粗到足以产生影响。

细密的胶原支架聚集成束的胶原纤维

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大多数令人困扰的飞蚊来自这些纤维束、Weiss 环，或凝胶与视网膜分离后的凝胶后表面。出血是少见得多的原因。

这些纤维束几乎是透明的，但它们的折射率（决定物质让光线弯折多少的特性）与周围液体略有不同。因此它们似乎就像微弱而不规则的透镜。穿过细丝的光线会从视网膜的某些部位偏开，聚集到另一些部位。整体上光线并没有损失，只是被重新分布。

晴天时在游泳池底也能看到同样的现象。池水完全清澈，但水面的波纹会把阳光折射成一张由明亮线条组成的网，线条之间是较暗的空隙，投在池底。透明的胶原细丝在小得多的尺度上做着同样的事。

这就解释了为什么那么多人把飞蚊描述为透明的细线、圆环或“玻璃般的小虫”，边缘有一条暗线和一条亮线，而不是实心的黑色形状。2022 年发表的一项眼睛计算机模型研究发现，飞蚊不必不透明也能引起症状：折射率的微小差异就已足够；只要靠近视网膜，即使直径约百分之一毫米的微粒，也能产生明显的图案。

为什么与视网膜的距离如此重要？

不妨从视网膜上的一个点出发，反向追踪光线。这个点接收到的是一个光锥：光锥的底面是从眼内看到的瞳孔，顶点就是视网膜本身。只有位于这个光锥之内的飞蚊才会产生影响，而影响的大小取决于它占据了光锥的多少。在靠近视网膜处，光锥很窄，因此位于那里的飞蚊会占据其中很大一部分，遮挡或折弯射向该点的大部分光线。结果就是一个又暗、边缘又清晰的阴影。再往前，光锥变宽。同一个飞蚊只拦截到达每个点的一小部分光线，它的部分阴影被稀薄地分散到大得多的区域上。阴影变成一团淡淡的柔和模糊，超过一定距离后就弱到根本察觉不到。

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这种效应非常陡峭。一个已发表的几何模型计算出，在白天常见的 3 毫米瞳孔下，位于视网膜前方 1.5 毫米处的飞蚊，直径必须超过约 0.2 毫米才能投下完整的阴影；而位于眼球中部的飞蚊，直径则需要约 1.5 毫米，大致相当于视神经乳头的大小。大多数飞蚊远远达不到这个尺寸，所以它们只会产生部分阴影，而且位置越靠前，阴影越淡。

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这些数字来自光学模型，而不是对患者的实际测量，目前也还没有临床研究把飞蚊与视网膜之间的实测距离与它对患者的困扰程度联系起来。超声检查显示，发生 PVD 后，脱离的凝胶后表面在某只眼中可能悬垂得离视网膜相当近，而在另一只眼中则靠前得多，这或许正是同样的诊断给不同的人带来截然不同困扰的部分原因。柔和的部分阴影也并非无害：有人提出，这种模糊的边缘可能比一个小而清晰的完整阴影更干扰视觉。不过，这一原理与人们的描述是一致的：最令人困扰的飞蚊通常是那些轮廓清晰、边界分明的；而一个向前漂移、远离视网膜的飞蚊，往往会变得柔和并逐渐淡化。

为什么在强光下和蓝天背景下飞蚊更明显？

在晴天走到户外时，有两件事发生了变化。

第一，您的瞳孔变小。瞳孔越小，光锥越窄，效果就和把飞蚊移近视网膜一样：它的阴影变得更清晰、更暗。这又是裸灯泡效应。在昏暗光线下，瞳孔放大，光锥变宽，同一个飞蚊就会模糊地融入背景，就像在大灯罩下影子变柔和一样。

您可以自己试一试。在一张卡片上扎一个针孔，透过它看明亮、单一的天空或一面白墙，切勿直视太阳。针孔就像一个非常小的瞳孔，平时几乎注意不到的飞蚊会变得清晰而黑暗。

第二，背景很重要。晴朗的天空、白墙、雪地、明亮的电脑屏幕或白纸，提供的是一片均匀的光场，没有其他东西吸引眼睛的注意，因此亮度的轻微下降就会很显眼。在细节丰富的场景中，比如树木、繁忙的街道或有花纹的地毯，飞蚊淡淡的阴影要与真实的边缘和纹理竞争，就容易被忽略得多。在大面积、均匀照明的背景下，大多数人能察觉约 1% 的亮度差异，这就是为什么即使是浅淡的部分阴影，在单一背景下也能被看见。

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这也是为什么有些人在明亮的屏幕上阅读时更容易注意到飞蚊，以及为什么把屏幕调暗，或在户外戴有色眼镜，可以让飞蚊不那么明显。这与光学原理相符，但尚未经过临床试验验证。也有人尝试过极低浓度的阿托品滴眼液，它能让瞳孔略微放大。一项小型、无对照的研究发现，使用一周的人中略多于一半表示满意；但该研究并未检验瞳孔大小是否就是原因。不做手术能治疗飞蚊症吗？一文介绍了这一方法及其他非手术选择。

为什么您去看飞蚊时，它会漂走、躲开？

年轻人的玻璃体是一团紧实、透明的凝胶。随着年龄增长，它会部分液化，这种变化常被比作鸡蛋：童年时紧实得像煮得稍熟的鸡蛋，中年时变得半流动，到晚年更像生鸡蛋。飞蚊就悬浮在这种凝胶与液体的混合物中。

当眼睛转动时，眼球壁会立即跟着移动，但里面的凝胶和液体需要片刻才能跟上，也需要片刻才能停下。一项针对人眼的超声研究和多个实验室模型测量了快速眼动后的这种运动，并显示眼睛停下后，这种运动需要一段时间才会平息。飞蚊被它带着走，所以会落后于您的视线，在您停下后还继续漂移。

追着飞蚊看会让情况更糟。每次您把眼睛转向它的阴影，阴影也随之移动，液体又开始旋动，于是飞蚊一下子躲开，等您保持不动时又漂回来。

为什么飞蚊会突然出现？

突然出现新飞蚊最常见的原因是玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment，简称 PVD）。随着年龄增长，凝胶收缩，与眼球后部的视网膜分离。它通常仍附着在视网膜前缘一带；在上方分离的同时，下方也可能在一段时间内仍保持附着。这是正常现象，大多数人迟早都会发生，近视的人发生得更早。

凝胶分离（PVD）视网膜裂孔

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凝胶脱离时，会把浓缩的胶原释放到视网膜前方的空间里，而且常常带走一圈原本附着在视神经周围的组织。这个圈称为 Weiss 环，是单个大而圆、或呈 C 形的飞蚊的常见来源。同样的分离过程在进行时也可能牵拉视网膜。这与光线无关：视网膜受到牵拉时，会产生闪光的感觉。因此，闪光与飞蚊是不同的机制；新出现的闪光伴随新出现的飞蚊，是需要紧急检查的理由，尽可能当天就诊（见下文的紧急建议）。

闪光、飞蚊或幕状遮挡一文解释了如何识别视网膜裂孔或视网膜脱离，以及为什么即使症状缓解，仍然需要接受检查。

为什么有些飞蚊会淡去，而另一些总是引起您的注意？

对于在视网膜上保持完全静止的东西，大脑非常善于忽略。最明显的例子就是视网膜自身的血管。它们位于感光细胞前方，一直在投下阴影，但您从来看不到它们，因为这些阴影相对于视网膜从不移动。

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让图像在视网膜上保持完全静止的实验表明，图像会很快淡去，血管的阴影可以在不到一秒内消失。

飞蚊之所以能逃过这种过滤，是因为它们会移动。每一次眼动都会让它们的阴影在视网膜上移动，所以大脑不断把它们当作新的东西来处理。这种关联尚未在飞蚊症患者身上直接验证，但它能合理地解释，为什么一个您已经忘掉的飞蚊，在您扫视天空时会突然重新出现。

大多数人发现，新发 PVD 引起的飞蚊会在约三个月内明显变得不那么显眼。这可能有两个过程共同作用：飞蚊往往向前漂移、远离视网膜，阴影因此变得柔和；同时大脑也学会忽略它们。有些人并没有好转，而这些人往往是一开始就最受困扰的。在一项研究中，受试者的飞蚊困扰严重到被诊断为影响视觉，在平均约 17 个月的观察期内，未经治疗而明显好转的只有约 10 人中的 4 人。近视者、飞蚊超过三个者，以及飞蚊呈线状或块状者，好转的可能性较低。

即使视力表检查正常，飞蚊也会降低视力吗？

会。视力表测量的是您能读出的最小高对比度字母。飞蚊常常让这项结果保持正常或只略有下降，即使它们已经造成困扰。它们可能改变的是对比度：也就是您看清淡而低对比度细节的能力，比如一级灰色的台阶、阴影里的一张脸，或浅色背景上的浅色文字。

一团飞蚊会把光线散射到各个方向。其中一部分光线落在视网膜上不该落到的地方，在影像上覆盖一层杂散光的“薄纱”。在一项针对 15 名单眼有飞蚊者的研究中，患眼的杂散光可测量地高于另一只眼，虽然差异不大，而他们的视力表结果并未反映出他们的不适。来自同一研究团队的几项小型研究发现，发生 PVD 后，人们需要约一倍半的对比度才能看清图案；而在选择手术的人中，玻璃体切除术后对比敏感度恢复了正常。当飞蚊以这种方式降低视觉质量时，这种情况有时被称为视觉退化性飞蚊症（vision degrading myodesopsia）。

这些结果来自少数患者，而且大多来自同一个研究团队，因此它们显示的是飞蚊可能造成的影响，而不是每个飞蚊都会如此。它们也提醒我们：视力表结果正常，并不代表患者的飞蚊是想象出来的或微不足道的。

为什么飞蚊对一些人的困扰远大于其他人？

上述因素在每只眼睛中的组合各不相同。靠近视网膜、又靠近视野中心的飞蚊，比位置更靠前或偏向一侧的飞蚊更具干扰性；而长时间看明亮屏幕或待在户外的人，也会更频繁地注意到它们。

眼镜度数同样有关。在一项针对 603 名智能手机用户的调查中，76% 的人表示看到过飞蚊，三分之一的人表示飞蚊明显影响了他们的视力；近视和远视的受访者报告中度或重度飞蚊的比例，都高于没有屈光不正的人。其他研究显示，近视眼的玻璃体变化出现得更早、范围更广。目前尚未证实，同一个飞蚊在近视眼中会投下更大的阴影。

飞蚊有多重要，也因人而异。在新加坡一项针对 266 名飞蚊症患者的研究中，许多人愿意放弃一小部分余生，或接受一个很小的死亡或失明风险，以摆脱飞蚊；按其中一项指标，55 岁或以下的人受到的困扰略重。受飞蚊困扰的人，在焦虑、压力和情绪低落方面的得分高于没有飞蚊的人，而困扰最严重的人受影响也最大。年轻人有时会担心依赖阅读和屏幕工作的职业。在一项大型网上调查中，人们画出的飞蚊图并不能预测他们受困扰的程度。

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星状玻璃体变性（asteroid hyalosis）是一个突出的例子，说明医生看到的与患者感受到的可以相差很远：数以百计的白色钙质和脂质小颗粒悬浮在凝胶中。在显微镜下它可能看起来非常惊人，但大多数患者并没有症状。这些颗粒被固定在完整的凝胶中，而在一项小型研究的超声检查中，最靠近视网膜的区域似乎没有颗粒，所以它们可能只是位置太靠前，无法投下明显的阴影。另一种观点认为，它们光滑的圆形表面散射光线的方式，没有缠结的胶原纤维那样令人困扰。反过来的情况也存在。检查光线的角度会让许多飞蚊难以看清，而且一个光学模型预测，透明的飞蚊向前射向视网膜的光，远多于向后射向检查者的光，因此一个让患者困扰的飞蚊，在显微镜下可能看起来毫不起眼。

还有什么看起来像飞蚊？

并非每个移动的小点都是飞蚊。在晴朗的蓝天下，许多人会注意到一些细小的亮点，沿着短而弯曲的路径快速移动。这些是在视网膜细小血管中流动的白细胞，并不是飞蚊，属于正常现象。

如上文所述，闪光也与飞蚊不同：它们来自视网膜受到牵拉，而不是来自光线。由血液或炎症细胞构成的飞蚊，看起来与其他飞蚊相似，但病因不同，需要不同的评估，这也是新出现的飞蚊应接受检查、而不应想当然地认为是年龄相关变化的原因之一。

这对治疗意味着什么？

光学原理解释了为什么各种选择有所不同。许多飞蚊会随着时间推移变得不那么明显，只需要检查和解释，不需要其他处理。YAG 激光治疗飞蚊症利用激光击碎或汽化飞蚊；它最适合单个、边界清晰、与晶状体和视网膜都保持安全距离的飞蚊，例如 Weiss 环，但它无法清除靠近视网膜、弥散而纤细、常常造成最多困扰的细丝。玻璃体切除术会连同飞蚊一起移除凝胶；经过一段时间观察后，持续存在的飞蚊确实影响日常生活时，才会考虑这种手术。飞蚊症指南介绍了这些选择及其风险，飞蚊症选 YAG 激光还是玻璃体切除术一文则对两者进行了比较。

飞蚊症玻璃体切除术

飞蚊症玻璃体切除术

陈医生在玻璃体切除术中清除玻璃体凝胶及其中的飞蚊。视频为真实的眼科手术画面。

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验光师可以从中得到什么启示？

• 用光学的角度询问病史。 在强光下、看屏幕或看天空时更明显，以及形状清晰、边界分明，都符合飞蚊靠近视网膜的情况。突然发生、新出现大量飞蚊、闪光、视野中出现阴影或视力下降，则提示 PVD 及其并发症。
• 检查的目标是裂孔，而不是飞蚊。 在因急性飞蚊或闪光而被转介的患者中，一项汇总分析发现约 14% 有视网膜裂孔；2024 年英国一项前瞻性研究发现，就诊时有 PVD 的眼中 9.9% 有裂孔或视网膜脱离，另有 3% 在两个月内出现裂孔。约三分之一有裂孔的眼没有 Weiss 环。玻璃体积血、前部玻璃体中的色素、主观视力下降以及大量新飞蚊，都会增加这种可能性。应在散瞳下检查周边视网膜；在同一项英国研究中，约 15% 的裂孔只有借助巩膜压迫才能看到。若发现或无法排除裂孔、出血、色素或视力下降，应当天转介；并告诉每一位 PVD 患者，症状一旦改变须立即回来就诊，因为约 3% 无并发症的 PVD 会在六周内出现裂孔。参见陈医生的紧急转介安排。

Weiss 环丝缕状细丝

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• 预期裂隙灯会低估症状。 照明角度限制了能看到的范围，而且透明的飞蚊预计主要向前散射光线，所以患者感受到的情况，检查者是看不到的。B 超可以显示整个玻璃体，并确认 PVD。
• 症状持续时，测量真正重要的指标。 视力常常正常或只轻度下降；急性飞蚊伴随新的视力下降是一个危险信号，而不是飞蚊本身的症状。对比敏感度，以及在条件允许时的杂散光测量，更能记录飞蚊的影响。
• 向患者解释机制。 显微镜提供了一个熟悉的类比：透明、未染色的细胞在聚光镜光阑完全打开时几乎看不见，把光阑缩小后就会出现暗边和亮边。小瞳孔对透明的飞蚊也有同样的作用。患者了解到为什么飞蚊在户外更清晰、为什么追着看时会躲开、以及为什么视力表结果正常后，往往会感到安心。这样的解释也有助于对适应过程建立合理的预期。

《玻璃体切除手术后，玻璃体会重新长出来吗？》解释手术后什么会取代被切除的凝胶。

关于飞蚊症如何引起症状的其他问题

什么情况下新出现的飞蚊需要紧急处理？

如果您注意到以下情况，请紧急联系您的眼科医生，或前往急诊部门：

• 突然出现大量新飞蚊，或出现一个大的新飞蚊
• 新出现的闪光
• 一片黑影或幕状遮挡在部分视野中扩散
• 视力突然下降。

这些可能是视网膜裂孔或视网膜脱离的征兆，需要及时治疗。散瞳检查是区分无害的 PVD 与裂孔的唯一可靠方法。